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    永久里尔击球手特朗德尔:人工关节置换术后感染早发现防感染

    文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-02-21 10:41:14

    里尔克的代表作 www.haqh.net 骨关节炎是一种关节软骨或软骨下骨磨损的关节炎,常见症状有关节疼痛或僵硬,可合并关节肿胀、关节活动度降低,自然病程反复发作,逐渐加重。骨关节炎严重影响日常生活或工作,降低生活质量。对于中重度骨关节炎,经保守治疗效果不佳或无效时,人工关节置换是首选治疗方案,手术后能缓解关节疼痛、增加关节活动度、恢复关节功能,改善病人的生活质量。

    然而,假体周围感染(PJI)是人工关节置换术后一个罕见(发病率<1%)但灾难性的并发症,因此,术后预防及早期发现感染是极其关键的。本文根据个人临床经验及参照共识指南,提供一些预防及早期发现感染的建议,供大家参考。

    PJI的分型

    假体周围感染PJI根据发病时间分为急性PJI和慢性PJI,其中根据病原体来源可分为围手术期感染和血源性感染。急性PJI临床表现为关节置换术后疼痛、全身发热、关节周围皮肤发红、关节肿胀。慢性PJI临床表现为慢性疼痛,假体松动,窦道形成。

    PJI的诊断

    主要诊断标准(至少符合其中1条):

    2次标准培养中检测出相同微生物;与关节腔相通的窦道形成或可见假体外露。

    PJI次要标准:

    1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L

    2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr

    3.滑液中白细胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL

    4.滑液中多核巨细胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%

    5.假体周围组织病理学检查阳性

    6.单次培养阳性

    证据强度

    1.建议对人工关节置换术后患者进行红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)检测。

    证据强度:强

    联合ESR(>30mm/hr)与CRP(>10mg/L)用来诊断假体周围感染PJI时敏感度高(96%),但是特异度较低(56%)。因此,病人拟行人工关节置换术时,入院后常规检查ESR、CRP,评估感染风险与标定基线水平。术后前3个月每间隔1月复查ESR、CRP,与术前检查结果对比,同时动态观察炎性指标走势,早期发现、诊断关节置换术后感染。

    对于伴有血沉ESR和C反应蛋白升高的患者,建议行关节穿刺。同时将穿刺液送检,进行微生物培养、滑液白细胞计数及PMN%分析。

    证据强度:强

    人工关节置换术后假体周围感染PJI的主要诊断标准中有1条是:2次标准培养中检测出相同微生物.因此当医生结合化验指标初步怀疑PJI时,需进一步行关节穿刺及培养,当进行标准穿刺操作后取得穿刺液送检,培养微生物阳性时,应高度怀疑PJI.同时进行滑液白细胞计数及PMN%。

    PJI的临床症状

    哪些临床症状(如发热、红斑、关节活动度丢失等)是诊断PJI最敏感、最特应性的指标?

    共识建议:植入假体后疼痛的关节是诊断PJI最敏感但缺乏特异性的表现。深部组织的改变(窦道形成、脓液外渗、脓肿形成和广泛组织坏死)是最特异性指征。更重要的是区分手术部位(膝或髋关节),同时也要联系术后时间和不同PJI分型(术后早期、急性血源性、慢性)的临床特征。

    1.疼痛

    行关节置换手术时,手术切口依手术部位、手术方式不同而异,通常术后2周内皮肤切口疼痛逐渐缓解至消失。疼痛是机体自我?;さ幕?疼痛通常预警机体内部出现损伤(炎症反应、感染等)。当术后疼痛消失后再次出现急性疼痛时,需引起注意。

    2.发热

    当排除身体其他部位(呼吸系统、泌尿系统)的急性感染、药物热等原因后,术后吸收热通常出现在术后5天内,是关节置换术后的生理恢复的正常现象。但长期发热且排除机体其他部位感染时,需警惕是否有假体周围感染,因为急性血源性感染时,发热出现概率可达到75.5%,术后早期感染和术后延迟低毒感染发热的发生率较低,分别为32.5%和14.0%。

    3.关节周围炎症反应(积液、肿胀、皮温升高、红斑)

    关节周围炎症反应是诊断假体周围感染PJI特异性高的指标,但一定要区分具体关节(膝或髋关节),同时考虑术后时间长短。因膝关节周围肌肉、软组织少,距皮肤表面近,因此人工关节置换术后膝关节周围炎症反应发生率高于髋关节。随着手术后康复时间的增加,机体对积液的吸收,炎症反应的调控,关节周围炎症表现会逐渐消失。但需对持续加剧的关节周围炎症提高警惕性。

    4.浅层组织异常(伤口延迟愈合、非脓性渗出、皮肤切口裂开)

    手术后患者常规换药,患者可直观地观察切口愈合情况,术后切口长没长好是患者重点关心的问题之一。共识中指出浅层组织异常是指术后切口愈合异?;蚯巢闶质醪课桓腥?不是PJI诊断标准之一,但是深部组织感染的危险因素。因此,术后换药时我们要密切关注伤口愈合情况,周围皮肤有无红肿、切口有无渗液、流脓等,早期发现征兆,早期干预处理。

    5.深部组织异常(窦道形成、脓液渗出、脓肿形成和广泛组织坏死)

    深部组织异常是PJI诊断特异性最高的临床表现!当出现上述临床表现时,基本上可直接诊断PJI。

    6.关节功能障碍(僵硬和关节活动度丢失)

    当发生PJI后,关节功能受影响,因此对于人工关节置换术后关节僵硬、关节活动度丢失要高度注意。有些患者术后第2天开始拄拐下地站立,经过下肢肌肉力量锻炼后,能开始慢步行走。当晨起感觉关节僵硬,伴有伸不直、弯不了时,一方面有可能是术后康复锻炼不足,通过加强术后锻炼可恢复正常。另一方面需高度警惕PJI,及时到医院就诊。

    易感因素

    1.关节腔穿刺注射史:关节腔穿刺后,由于消毒或操作不规范易将皮肤表面或外界微生物带入关节腔内,导致关节腔内感染。拟行关节置换术前,术前3个月不建议行关节腔穿刺注射。

    2.多次关节手术史:关节多次手术后,由于关节内环境破坏、滑膜切除、瘢痕增生导致关节对微生物(细菌、病毒等)的清除能力下降,易导致关节内低毒性感染。行人工关节置换术后,由于植入人工假体,易导致关节内感染,造成手术失败。

    3.糖尿病:由于糖尿病患者长期血糖升高,导致具有杀灭细菌的白细胞和免疫细胞功能下降。同时手术对机体也是一次打击,降低机体的防御能力。面对细菌入侵时,机体免疫能力下降,更易导致感染。所以,术前需控制好血糖水平(<10mmol/L),提高机体免疫力。

    PJI的治疗

    PJI治疗的选择取决于假体感染的类型.

    1.术中培养阳性:单独使用抗生素治疗。

    2.早期手术后感染:清创,抗生素和假体保留。

    3.急性血源性感染:清创,抗生素治疗,假体保留。

    4.晚期慢性:一期清创、二期进行关节置换术。

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