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    里尔克诗歌艺术特点:股骨大粗隆延长截骨术的临床应用进展

    文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-07-24 09:18:04

    里尔克的代表作 www.haqh.net 来源:中国骨与关节损伤杂志2019年6月第34卷第6期

     

    全髋关节置换术(THA)是治疗终末期髋关节疾病的“金标准”,但因术后无菌性松动、假体周围感染、假体周围骨折、再脱位等并发症导致的人工髋关节翻修术也逐渐增加。人工髋关节翻修术比较复杂,需要面临手术视野显露、完整取出固定良好的股骨假体、彻底清除残余的骨水泥鞘、精确处理狭窄的股骨远端髓腔、矫正股骨近端的畸形及重建髋关节功能等技术难点。采用传统翻修技术易出现股骨干皮质穿孔、术中股骨干骨折及远期并发症高发等问题,促使关节外科专家探索适合人工髋关节翻修术的新方法,因此股骨大粗隆延长截骨术应运而生。传统股骨大粗隆延长截骨术最早由Charnley等于1964年报道,并且发明了专用的手术截骨器械,不仅极大地方便手术视野的显露,而且能安全地取出固定稳定的股骨假体。但因当时手术技术和手术器械不成熟(未发明摆锯)、对股骨血供认识不足,Charnley术式的手术时间较长,术中出血量较大,术后截骨块不愈合率较高。Glassman等改良了Charnley术式,在用摆据截骨的基础上,提出在截骨的同时应充分?;そ毓强榱讲嗟娜碜橹涮?,这样既保证了截骨块滋养动脉的血供又能重建髋关节周围良好的软组织平衡。现代股骨大粗隆延长截骨技术由Younger等报道,此后被广泛应用于假体周围骨折和假体周围感染的手术治疗中,并获得了良好的临床疗效。笔者主要针对股骨大粗隆延长截骨术的临床应用进展作一综述,报道如下。


    股骨大粗隆延长截骨技术


    手术入路与体位选择股骨大粗隆延长截骨术截骨线:斜形截骨起自股骨大粗隆上缘,斜向下方至水平截骨面,长度根据术前X线片决定,最长可达260mm。截骨宽度约为股骨干皮质骨周径的1/3,截骨块与臀中肌、臀小肌、股外侧肌共同构成“肌-骨-肌”结构。主流髋关节手术入路大多适用于股骨大粗隆延长截骨术,最常见的入路为后外侧入路和直接外侧入路,也有学者采用前外侧入路,但是要注意避免损伤坐骨神经,必要时松解髂腰肌和去除周围瘢痕组织。侧卧位直接外侧入路行股骨大粗隆延长截骨术对提供滋养股骨大粗隆血管的股外侧肌过多剥离,会导致截骨处愈合率低和愈合时间长。Lakstein等采用侧卧位改良外侧入路行股骨大粗隆延长截骨术,截骨处愈合率达99%,其保留了后侧结构,降低了术后假体脱位的发生率。Manrique等采用平卧位直接前方入路行股骨大粗隆延长截骨翻修手术,术中可能伤及股外侧皮神经,伤口并发症发生率增加,而且需要使用特殊的工具,学习曲线较长。


    股骨假体类型选择股骨大粗隆延长截骨术主用于全髋关节翻修术(特别是对股骨侧的翻修),导致髋关节翻修的最主要原因是无菌性松动,而无菌性松动的人工髋关节股骨侧一般存在骨缺损。全髋关节翻修手术的关键是术前对骨缺损范围和程度进行正确评估,以选择最合适的假体类型。Paprosky分型根据股骨骨缺损的范围、股骨干髓腔内骨的完整性分为Ⅰ~Ⅳ型,其是临床应用最广泛的股骨骨缺损分型方式。文献报道股骨大粗隆延长截骨翻修手术中使用最多的假体为远段固定型全涂层非骨水泥股骨假体,而Paprosky分型可用来评估骨剩余骨量是否可为置入此型假体提供稳定固定。但是,此类假体的最大缺点是无法控制股骨外旋,因而容易导致术后假体脱位。远端固定型组配式股骨假体因具有良好的轴向和旋转稳定性,从而能有效降低股骨大粗隆延长截骨翻修术后假体脱位的发生率,临床应用越来越广泛。Gross分型根据骨量丢失的程度、骨溶解的位置和皮质骨的情况将股骨骨缺损分为Ⅰ~Ⅴ型,每型对应不同的重建方式。Gross分型也可通过描述假体周围骨折远端骨干的情况,指导翻修股骨侧假体类型的选择。


    Drexler等将纳入研究的34例假体周围骨折患者根据Gross分型分为3型(Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型12例),其中2例使用全涂层多孔非骨水泥型股骨假体柄,23例使用组配式锥形柄,7例使用骨水泥型股骨柄,长期随访结果显示股骨大粗隆延长截骨处愈合率高达97%,假体的5年生存率为88.2%,其中有93%的患者假体有着良好的骨长入。但是,组配柄的最大问题是假体出现下沉,同时组配式股骨柄在术中无法有效平衡双下肢长度,因此有学者不建议在股骨大粗隆延长截骨中使用昂贵的组配式假体。总之,远端固定型全涂层非骨水泥股骨假体和远端固定型组配式股骨假体是最常用的股骨柄,前者适用于非脱位型髋关节翻修术、远端固定长度≥4.5CM及股骨峡部直径<18mm者,后者大体相反。当股骨峡部严重扩张时可以使用长骨水泥型假体,但因杠杆作用可能会导致股骨骨折等并发症,应谨慎使用。


    固定技术股骨大粗隆延长截骨块因外展肌牵拉易导致移位,牢固的固定方式对于防止截骨块移位、促进截骨处愈合、维持臀中肌张力有重要意义。股骨大粗隆延长截骨术的固定方式可分为金属性与非金属性两大类,每种固定类型都有特殊的固定方法,其固定效果及并发症的预防仍存在较大争议。临床上最早使用钢丝捆扎固定大粗隆截骨块,但是其固定效果并不理想。Jarit等认为钢丝固定的牢固程度与其打结方法相关,其改良了钢丝固定的打结方法以承受更大的张力。钢缆因其良好的力学特性,很多体外生物力学试验也证明钢缆捆扎比钢丝捆扎固定要确切。Zhu等通过体外生物力学试验比较了5种不同固定方式(2道钢丝、3道钢丝、2根钢丝+短股骨大粗隆钢板、2道钢缆+短股骨大粗隆钢板、2道钢缆+长股骨大粗隆钢板),结果发现钢缆固定的股骨大粗隆的稳定性要远远优于钢丝固定的股骨大粗隆的稳定性,且增加钢板固定后,股骨大粗隆的稳定性进一步提高。但有学者指出增加固定物不能增加固定的稳定性,反而会增加术后感染的风险。以往的钢缆或钢丝固定都是水平方向的,Huffman等采用垂直、水平联合钢缆固定法,取得了良好的临床疗效。Li等报道了股骨大粗隆延长截骨行复杂髋关节翻修术中应用记忆合金环抱器的经验,记忆合金环抱器可以提供坚强的固定,允许患者早期活动,加速术后康复。在取得良好疗效的同时,金属固定物的并发症也逐渐被人们所关注,如血管损伤、坐骨神经损伤、金属断裂导致固定失效、骨水泥松动、加速假体界面磨损等。因此,一些非金属固定方式也在临床应用,Kuruvalli等介绍了一种将2号Vicryl可吸收缝线结成8股通过打孔直接穿过股骨大粗隆并将其直接固定于假体上的方法,称为“编织法”。


    股骨大粗隆延长截骨技术的临床应用


    非感染性全髋关节翻修术初次置换的人工全髋或半髋关节出现反复脱位,影像学显示假体周围骨溶解、原传统截骨术截骨块不愈合等均应行人工髋关节翻修术。Younger等首先报道在人工全髋关节翻修术中应用股骨大粗隆延长截骨技术,其中15例假体无菌性松动、2例假体反复脱位、1例假体周围骨折、1例接受过关节融合术、1例双动头置换术后髋臼磨损,术后截骨块均在3个月内愈合,术后仅有3例出现并发症,但与股骨大粗隆延长截骨无关。Younger等认为股骨大粗隆延长截骨技术不仅可以极大地显露原假体固定界面,方便取出稳定固定的骨水泥型或生物型假体,而且可以精确、彻底地取出远端的骨水泥鞘,并在直视下打磨股骨干峡部,方便翻修假体的置入。同时,股骨大粗隆延长截骨脊髓可以?;ぜ∪獾母阶诺悖幢;そ毓强榈难?,大大降低了术后并发症的发生率。与传统截骨术相比,股骨大粗隆延长截骨还能矫正股骨近端解剖畸形,?;せ虻髡殴亟谥芪碜橹帕?,提高术后髋关节的稳定性。Lakstein等报道了改良股骨大粗隆延长截骨技术,采用外侧入路,保留了后方的关节囊和短外旋肌群,从而降低了术后髋关节的脱位率,其截骨长度比一般股骨大粗隆延长截骨术要长,更广泛的骨接触面积有利于截骨处愈合。股骨大粗隆延长截骨在全髋关节翻修术中应用的目的如下:①取出固定良好的骨水泥型假体;②利于生物型假体柄的取出;③取出难以取出的骨水泥鞘;④扩大髋臼侧显露范围,帮助取出髋臼假体;⑤矫正股骨近端的畸形。


    假体周围感染全髋关节翻修术假体周围感染是THA的灾难性并发症,所有的假体周围感染患者必须接受翻修手术。对于假体周围感染,二期翻修仍是“金标准”,股骨大粗隆延长截骨术通常应用于二期翻修的第一阶段。Levine等报道了23例接受股骨大粗隆延长截骨髋关节翻修术的假体周围感染患者,感染根除率达到了87%,截骨处愈合率为96%。Lim等报道一组23例假体周围感染患者,一组46例非假体周围感染患者,2组均采用股骨大粗隆延长截骨技术进行二期翻修,随访结果显示2组在HHS评分、截骨处愈合时间、截骨处愈合率、假体稳定性及并发症发生率方面差异无统计学意义。由此可见,股骨大粗隆延长截骨技术可以安全有效地应用于假体周围感染全髋关节翻修术。


    假体周围骨折髋关节翻修术初次THA术后假体周围骨折发生率为1.5%~4.2%。假体周围骨折最常用分型系统为Vancouver分型,临床上以B2型和B3型常见。股骨大粗隆延长截骨技术可以提供良好的术野显露,有利于股骨翻修假体的置入,而且假体周围骨折的骨折块可以视为股骨大粗隆延长截骨块的一部分。郑汉龙等将股骨大粗隆延长截骨技术联合生物型组配柄应用于假体周围骨折髋关节翻修术中,取得了较好的早期临床疗效。


    复杂初次全髋关节置换术股骨大粗隆延长截骨技术可以矫正股骨近端的畸形,因此被应用于复杂的初次THA术中。DellaValle等报道了6例采用股骨大粗隆延长截骨技术进行的复杂初次THA,包括2例股骨近端畸形,2例内固定术后,1例股骨畸形合并内固定取出,1例CroweⅣ型髋关节发育不良。胡文林等的研究纳入了12例采用股骨大粗隆延长截骨技术的强直髋初次THA,平均随访17.3个月后髋关节功能Harris评分较术前明显改善,截骨处均骨性愈合,未见假体松动、异位骨化、假体脱位。此外还有股骨大粗隆延长截骨技术治疗多发性神经纤维瘤病和重度遗传性多发性骨软骨瘤的个案报道。


    股骨大粗隆延长截骨术的并发症


    股骨大粗隆延长截骨术的并发症主要有截骨处不愈合或延迟愈合、股骨骨折、截骨块移位、内固定断裂等。采用直接外侧入路进行股骨大粗隆延长截骨后,截骨端愈合时间明显变长,早期截骨块移位率明显变高,截骨块不愈合率也最高,这可能与此入路对股外侧肌的过多剥离,损伤滋养股骨大粗隆的肌间血管相关。钢板-钢缆固定系统固定截骨块需要广泛显露股骨大粗隆部位,会增加截骨处的不愈合发生率。此外,多次髋关节手术史、使用骨水泥型股骨假体、异体骨植骨等都有可能增加截骨处的不愈合率,延长愈合时间。术中股骨骨折是股骨大粗隆延长截骨术最常见的并发症,骨折部位似乎都集中在某一区域之内。股骨大粗隆远端与股外侧肌结节之间最易发生骨折,为了降低骨折的发生率,术中应充分松解前方关节囊和瘢痕组织。体外生物力学试验表明股骨在大粗隆延长截骨后其抗扭力强度较前大大降低,截骨块远端有明显的“应力台阶”。Huffman等认为在取出固定良好的生物型假体柄时容易发生术中股骨骨折。置入翻修假体时股骨干容易发生裂纹骨折,将截骨块远端边缘打磨圆滑可以降低股骨干裂纹骨折的风险。此外,血管神经损伤、内固定断裂、截骨块移位、感染、再脱位、股骨假体下沉等并发症发生率相对较低。

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