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    贝尔格里尔斯装备:足部骨筋膜室综合征的诊治进展

    文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-08-01 09:38:32

    里尔克的代表作 www.haqh.net 来源:足踝外科电子杂志2019年3月第6卷第1期

     

    足部是人类最重要的运动和行走器官,发生骨筋膜室综合征如得不到及时有效处理,可遗留足踝部严重畸形,并导致运动功能障碍。骨筋膜室综合征由vonVolkmann在1881年首次报道,是指在骨与筋膜封闭的区域内,由于不同原因导致骨筋膜室内压力升高,局部血流障碍和微循环灌注不良,导致以肌肉和神经急性缺血坏死为特征的一种严重的临床急重症。骨筋膜室综合征多见于小腿和前臂,对于其在足部的发病情况常被忽视。随着交通运输和工业建设的不断发展,以及地震或战争等灾害事件的不断发生,足部外伤的发病率越来越高。文献报道在车祸足部伤中,约6%患者会发生骨筋膜室综合征。因此对本病进行系统研究对临床治疗有一定的指导意义。


    足部骨筋膜室综合征的发病率


    足部骨筋膜室综合征的发病相对罕见,约占全部肢体骨筋膜室综合征的5%。挤压伤是足部骨筋膜室综合征最常见的致病原因,挤压伤可以导致足部骨折和广泛性软组织挫伤出血,骨筋膜室内压力迅速增高。Thakur等对364例足部外伤患者进行分析,发现挤压伤合并足部骨折患者中有18%发生骨筋膜室综合征,单纯挤压伤患者中仅有14%,发病率与损伤部位数量的多少无明显相关。在足部骨折中,中足损伤(多发性跖骨骨折、跖跗关节脱位)是骨筋膜室综合征的常见病因,研究发现跖跗关节脱位时骨筋膜室综合征的发生率高达34%。跟骨骨折也可以引起骨筋膜室综合征,其发生率为4.7%~17%。严重的胫骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)也可引起足部骨筋膜室综合征,这是因为小腿后深筋膜间隙和足底间隙相通,血液可经小腿流至足底而导致骨筋膜室内压力增高。因此,对于足部和小腿高能量损伤的患者,需高度怀疑骨筋膜室综合征的可能,并加强监测和处理。


    足部骨筋膜间隙的解剖特征


    足部骨筋膜室综合征的发生与其解剖结构有密切联系。人类足部是一个由28块骨骼通过多条肌肉韧带组织连接而成的既稳定又高度灵活的弹性体结构。足部肌肉依据其来源的不同,可分为外在肌和内在肌2大类。外在肌是指起源于小腿连接到足部的肌肉,是足部运动的主要驱动者;内在肌主要分布于足底,其功能类似躯干的核心肌群,起支撑足弓和局部稳定作用,也可以调节足部动作。足部的肌肉和血管神经组织被跖筋膜分隔包绕,形成一个多间室结构。早期研究将足部分为4个筋膜间室,即内侧室(内有短屈肌、长展肌、收肌和长屈肌腱)、外侧室(内有小趾展肌、小趾短展肌和小趾对掌肌和足底外侧动脉、静脉和神经)、中央室(内有趾短屈肌、趾长屈肌腱、跖方肌和足底内侧动脉、静脉和神经)和骨间室(内有骨间肌、跖动脉弓和趾神经)。Myerson等在此基础上将中央室分为前室和跟室(跖方肌和足底内侧血管神经)。Manoli等利用注射法研究发现足部可以分为9个筋膜间室,即内侧间室、外侧间室、中央浅室、中央深室,后者又分为中央前侧深室(包括4个骨间室和1个收肌间室)和中央后侧深室(跟室)。也有学者认为足背短伸肌被皮肤和浅筋膜包裹,应当视为第10间室。在最新的研究中,Ling等通过对足部标本解剖发现后足有3条致密的纤维间隔,将后足分为内、中、外3个间室;足底浅室和跟室间的间隔较薄且不完全,可以不单独分开。以上研究均基于大体解剖提出,是否可以准确反映足部筋膜间隙的实际情况,尚需要进一步研究。


    足部骨筋膜室综合征病理机制


    足部骨筋膜室综合征病理变化与其他部位类似,早期由于足部受到挤压和血管损伤,肌肉肿胀,使得骨筋膜室内压力迅速升高。过高的压力阻断室内血液循环,使骨筋膜室内的肌肉和神经缺血。同时,局部缺血缺氧刺激毛细血管旁肥大细胞释放组织胺,使毛细血管通透性增加和血管网开放,大量渗出液进入组织间隙,形成水肿,使骨筋膜室内压力进一步增加,形成缺血—水肿—再缺血恶性循环。如果不及时采取措施,可导致缺血性肌痉挛和挛缩,甚至大范围坏疽。大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰等严重并发症。


    足部内在肌和足底神经是骨筋膜室综合征中影响最大的组织。研究证明,肌肉组织缺血超过3h即可坏死,超过4~6h可发生不可逆损伤。如长期缺血,足底肌坏死后产生挛缩或被疤痕组织取代,可导致足趾屈曲畸形、爪形趾、高弓足等各种畸形和神经性疼痛。足趾屈曲畸形多继发于跟骨骨折,因为骨折后大量血液渗入足底后深筋膜间室,跖方肌受压挛缩,持续牵拉趾长短屈肌,导致足趾屈曲畸形。爪形趾(锤状趾)主要由足底蚓状肌和骨间肌功能不足、足部外在肌过度牵拉引起跖趾关节过伸和趾间关节屈曲引起。高弓足则与足底肌和跖筋膜挛缩及肌肉疤痕化有关。


    足部骨筋膜室综合征的诊断


    足部骨筋膜室综合征的诊断主要依据其病史、临床表现和骨筋膜室内压力进行判断。足部有严重外伤或挤压伤史,查体发现伤足肿胀,局部皮温下降,特别是有与伤情不成比例的剧烈疼痛并呈进行性加重时,需考虑骨筋膜室综合征的可能。足趾被动牵拉痛是骨筋膜室综合征的重要体征,Myerson报告显示其在足部筋膜室综合征的发生率为86%。神经功能检查也有助于诊断足部骨筋膜室综合征,两点辨别觉消失和轻触觉异常出现较早是重要的诊断依据。足部筋膜室综合征主要影响深筋膜深层神经,即腓深神经和足底神经,因此对怀疑骨筋膜室综合征的患者应重点检查第1、2趾间及足底的感觉变化。全身症状,如体温升高,休克、肌红蛋白尿、酸中毒及氮质血症等对诊断也有一定的参考意义。


    筋膜室内压力测量是诊断骨筋膜室综合征最重要的指标。目前最常用的测量法由Whiteside在1975首次报道,该方法利用水银血压表,连接三通管,三通之另外两端,一端接18号注射针头,另一“T”端接注射器。将血压表与肢体置于同一水平面,针头内充满盐水,刺入骨筋膜室内但不进入肌肉组织。用注射器抽20ml空气,推入时将盐水注入,使针头在筋膜室内通畅不被堵塞,此时的压力表数值即为筋膜室内的压力。该方法优点在于操作简单方便,不需要特殊的设备,基层医院即可开展,缺点是针头易被堵塞,准确性不足,尤其是在反复测量后。


    为克服Whiteside法针头易被堵塞的缺陷,研究者先后发明了Wick穿刺针(1976年)和Slit穿刺针(1981年)以提高测量准确性。Wick穿刺针的尖端带有一段突出的海绵芯,可以防止针尖与周围软组织撞击变形引起堵塞,海绵芯有助于组织间液的流动以便精准测压。Slit穿刺针则将针尖设计成裂隙状,降低了倾斜度,有助于减小针尖与组织的接触面积,测压更便捷。有公司开发了多种筋膜室内压测量系统,最新型的压力传感器为带有尖端侧孔的空芯导针,不仅使用方便且准确度极高,可以持续测压48h,是测量筋膜室压力的极佳手段。但其价格较为昂贵,不适合基层医院采用。


    关于筋膜室压力值超过多少具有诊断意义,目前尚无一致观点。正常情况下,足部各肌筋膜间室内的压力小于10mmHg。目前大多数观点认为,如果筋膜室内压超过30mmHg,或者室内压与舒张期动脉压的差值在10~30mmHg之间,即可诊断为骨筋膜室综合征且需要急诊减压。足部筋膜室数量众多,且各筋膜室压力不完全一致,目前关于需要测量多少间室才有诊断价值也缺乏一致意见。中央后侧深室(跟室)在足部所有间室中位置最深且压力最高,是目前最主要的测量标志。对于如何将导针置入中央后侧深室,可以在B超或MRI引导下操作,也可以根据体表标志进行。Reach等推荐沿内踝尖垂直向下60mm,针尖向内刺入24mm进入中央后侧深室。


    足部骨筋膜室综合征的治疗


    治疗是影响足部骨筋膜室综合征预后最重要的因素,及时准确的处理可使足部肌肉免于坏死、神经功能不受损害,能最大限度地恢复肢体功能。目前绝大多数临床医师倾向于一旦骨筋膜室综合征诊断成立,即刻行切开减压术,对于合并骨折或脱位者,减压同时行骨折复位内固定术。但早期切开减压存在切口感染和伤口覆盖困难等不足,目前也缺乏比较早期减压与保守治疗对足部长期功能影响的文献,早期减压的合理性尚需要进一步验证。


    合适的手术入路对减压效果有重要影响,目前足部骨筋膜室综合征减压常用的手术入路包括足背入路、足内、外侧入路和足底入路。足背入路位于第2和第4跖骨表面,长度2~10CM(依据减压和骨折复位固定需要确定),直视下检查跖跗关节和跖骨骨折移位情况,对4个骨间肌间室、足底内外侧间室、浅间室和收肌间室进行减压,但不能对中央后深间室减压。骨折固定采用细直径(1.5~2.5mm)的克氏针或3.5mm松质骨螺钉固定,术中需注意?;ぷ惚成窬痛笠猜?。背侧切口也可采用“馅饼壳”(piecrusting)技术来减压,即在足背沿跖骨间隙作多个刺刀状切口,再钝性分离至筋膜间隙减压,该方法有助于减少植皮的需要。足内侧入路起于收肌起点(约距足跟后缘4CM和足底3CM),切口与足底平行,向远端延伸约6CM。通过该入路,首先对收肌和内侧间室减压,再由内向外依次对跟室、中间前深、浅室和外侧间室减压。外侧入路由Echtermeyer在1982年提出,由于减压效果不明显,目前临床上较少采用。


    足背双切口联合足内侧入路的三切口减压技术是目前最常用治疗方法,可以对足部所有筋膜室进行减压。术中操作时注意减压一定要彻底,深筋膜可纵向切开以保证淤血引流通畅,避免形成囊性袋。对于跖筋膜,如果筋膜室打开后,足底张力不是很高,可不必将其横断,以防术后足弓稳定性下降。减压完成后,每隔1h复测筋膜室压力,防止减压不彻底或复发,必要时需再次手术。术后切口敞开,5~7天后二期缝合或游离植皮,也可以用VSD覆盖创面并持续引流,待肿胀消退后二期处理。


    由于足部骨筋膜室综合征发病率较低,目前尚缺乏大样本的病例报道。从现有的临床资料看,足部骨筋膜室综合征的治疗效果不尽满意。Ojike等对39例骨筋膜室综合征的治疗结果进行分析,发现65%患者需要皮瓣修复减压切口,52%患者遗留神经功能缺陷,39%患者有长期疼痛和足部活动异常,仅有10%患者可以恢复受伤之前的功能水平。Frink等调查了33例足部骨筋膜室综合征患者的功能恢复情况,发现8例患者踝关节和足趾活动受限,3例足部运动异常,8例出现足部感觉异?;蚵槟?。另外,神经性疼痛和继发性溃疡也是较常见的晚期并发症。


    对于足部骨筋膜室综合征遗留的各种畸形,可以依据病情的不同采用不同方法进行治疗。一般来说,如果足底神经功能无明显异常,轻到中度的弹性畸形可采用非手术的方法治疗。足趾强直、爪形趾和高弓足可以通过被动运动和牵拉锻炼来恢复,穿戴矫形器或矫形鞋也是一种可行的办法。如果足部受压区域感觉减退或消失,需注意局部皮肤的?;?,以免长期受压形成溃疡。如果保守治疗畸形持续加重,或者足部严重畸形,手术矫正是唯一的治疗手段。综合运用软组织矫形、截骨矫形、关节融合或截肢(趾)各种术式,可以重建足部正常解剖和力学性能。截肢(趾)术也是治疗足部严重畸形、疼痛或顽固性溃疡的一种有效手段。与外伤性截肢不同,截肢(趾)术治疗足部畸形并不是一种失败的体现,这是因为对于功能丧失且长期溃烂的足部,截肢可以一劳永逸地消除病症?;颊咄ü┐骱鲜实募僦?,可以有效恢复行走功能,这对于改善其生活质量是有益的。


    讨论与展望


    尽管随着基础研究的深入和临床病例的增多,足部骨筋膜室综合征已得到大多数临床医师的重视。但目前关于足部的筋膜间隙解剖、疾病的病理表现、最佳诊断标准及具体治疗方案还存有较大的争议。生物力学的不断发展,可以为足部骨筋膜室综合征的研究提供新的研究思路。通过对足部标本进行大体解剖和MRI图像采集,可以建立包含所有骨与软组织和筋膜间隙的足部数字模型。通过设置不同梯度的筋膜室内压力,可以分析筋膜室压力增高对周围肌肉和血管及对相邻筋膜室的影响,并与临床足部病情进行对比验证。流体生物力学可为足部血管损伤研究提供参考,其可模拟血管在不同内外压力和灌注压条件下的血管内血流和供氧改变的情况。这对于了解筋膜室内压力改变与足部血流变化的关系,足内在肌萎缩及足部畸形的形成均有重大意义。在骨筋膜综合征遗留畸形的矫正治疗中,计算生物力学(有限元分析)可以建立各种足部畸形的数字模型并模拟手术,然后通过比较不同手术方式对足部内在稳定和应力传递的影响,可为临床治疗提供参考。

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